| 御名前（ふりがな） |
姓 （全角ひらがな） |
名 （全角ひらがな） |
| 性別 |
女性 |
男性 |
| 別種の占法も希望の方 （【無料】注：無料分のみの判断は致しかねます） |
|
希望しない 希望する |
| 「希望する」の方は下記に入力してください |
| 生年月日 |
西暦 年 月 日 |
| 出生時間 |
時 分 |
| 出生場所（都道府県） |
（全角【出生時間がわかる方のみ】） |
| 相性診断も希望する方は相手様のデータを入力してください |
|
希望しない 希望する |
| 相手様御名前（漢字） |
姓 |
名 |
| 相手様御名前（ふりがな） |
姓 （全角ひらがな） |
名 （全角ひらがな） |
| 相手様生年月日 |
西暦 年 月 日 |
| 相手様出生時間 |
時 分 |
相手様出生場所
（都道府県） |
（全角【出生時間がわかる方のみ】） |
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| 判断結果送付先 |
〒 （半角【例：160-0000】） |
| 住所 |
| 御名前 |
| メールアドレス （必須：半角英数） |
|
| 《 フォーム内容が届き次第、内容確認と当方の口座番号をメール致します
》 |
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